Варикоз - Патофизиология

На протяжении 20-го столетия ряд теорий пытались объяснить патофизиологию появления и прогрессирования трофических нарушений при ХВН. Ни одна из них не могла дать полной картины и ответа на большинство поставленных вопросов. Некоторые постулаты данных теорий, представляющих в настоящее время лишь исторический интерес, уже опровергнуты.

Теория венозного стаза. Homans J. в своей монографии “Этиология и лечение венозных язв голени”, вводя в клиническую практику термин “постфлебитический синдром”, рассуждает о причинах появления венозных язв. Автор пишет, что “…перерастяжение венозной стенки и деструкция клапанного аппарата являются принципиально важными процессами, ведущими к возникновению стаза в поверхностно расположенных тканях, что напрямую связано с питанием кожи и подкожной клетчатки...”. В настоящее время четко доказано, что связывать появления язв только лишь с наблюдающейся в ряде случаев гипоксией тканей не совсем верно.

Теория артерио-венозного шунтирования. В данной теории, предложенной Pratt G., возникновение трофических расстройств связывалось с имеющимся при ХВН патологическим артерио-венозным шунтированием и увеличением интенсивности дермального венозного кровотока, что вело к снижению питания кислородом и питательными веществами кожных структур. Радиоизотопные исследования с мечеными микросферами не подтвердили достоверность этих данных.

Теория нарушения диффузии. Burnard K. с соавт. в экспериментальной работе по созданию модели ХВН одними из первых доказали взаимосвязь венозной недостаточности с нарушениями в системе микроциркуляции. Они предположили, что за появление трофических расстройств “ответственны” так называемые “фибриновые манжеты”, формирующиеся вследствие экстравазации фибриногена и перикапиллярного отложения фибрина. И хотя реальность существования данных фибриновых муфт не вызывает сомнений, однако, факты нарушения питания и снабжения кислородом тканей в окружности язвенного дефекта выглядят не совсем убедительными.

Теория лейкоцитарной активации. Неудовлетворенность предыдущей теорией при наличии“фибриновых манжет” и последовательные наблюдения за пациентами c ХВН, у которых отмечено уменьшение числа циркулирующих лейкоцитов при заборе образцов крови из v.saphena magna, дали основание Coleridge Smith P.D. предложить теорию активации лейкоцитов. По этой теории циркулирующие нейтрофилы вследствие замедления кровотока в микроциркуляторном звене фиксируются на поверхности эндотелия, что в дальнейшем создает условия для их миграции в паравазальное пространство. С выходом лейкоцитов индуцируется острая и хроническая воспалительные реакции, с которыми и связан процесс повреждения тканей. Основным отличием данной теории является предположение, что перикапиллярные манжеты являются вторичным ответом на воспаление, а не первичной причиной тканевой ишемии.

Не менее важны и функциональные изменения, наблюдаемые при ХВН на уровне микроциркуляции. Наиважнейшим показателем, который дал бы ответы на многие существующие вопросы, было бы прямое измерение тканевого содержания кислорода, но это крайне тяжело технически осуществить, и подобных работ в литературе нет. На показатель транскутанного напряжения О2 влияет слишком много факторов, чтобы считать данный показатель абсолютным мерилом выраженности микроциркуляторных нарушений.

Инициирование каскада патофизиологических реакций при ХВН, как правило, начинается с крупных венозных сосудов (клапанная недостаточность, венозный рефлюкс), однако большая и наиболее важная часть последующих патофизиологических событий происходит на уровне микроциркуляторного русла.

Работы последних лет дали возможность связать воедино изменения макро- и микрогемодинамики при ХВН. В работе Boisseau M. подчеркивается, что движение крови в венозных сосудах происходит с созданием пульсовых волн за счет мышечных сокращений — работы “периферического сердца”. Колебания силы воздействия на эндотелий наиболее выражены в посткапиллярных венулах, где эти показатели могут варьировать от 20 – 30 дин/см2 при ламинарном кровотоке и падать до 1 – 5 дин/см2 в случае возникновения турбулентных потоков. Возникновение волн турбуленции ведет к изменению силы воздействия на стенку венул, что способствует созданию участков с замедленным кровотоком, где и инициируется в первую очередь процесс активации лейкоцитов.

В течение воспалительного процесса огромная роль принадлежит эндотелиальным клеткам, которые в норме выполняют функцию защиты сосудистой стенки, поддерживая состояние физиологического равновесия. Агрессия со стороны гемодинамических параметров приводит к тому, что эти клетки теряют свои защитные свойства и приобретают патофизиологические особенности, изменяющие их функции. Это, в первую очередь, обусловлено гипоксией венозной стенки за счет сдавления vasa vasorum, проходящих в медии и адвентиции, что способствует дифференцировке гладкомышечных клеток и активации фибробластов. Второй механизм связан с замедлением циркуляции крови, в частности под створками клапанов и снижения парциального давления кислорода. Это ведет к высвобождению цитокинов, факторов роста и экспрессии молекул адгезии.

Изменение силы воздействия на стенку и показателей венозного давления, что ведет к перерастяжению венозной стенки и дилатации вен, напрямую связано с нарушением функционального состояния клапанного аппарата. Исследования Bergan et al. показали, что эндотелий венозного клапана обладает большими адгезивными свойствами по отношению к лейкоцитам за счет повышенного содержания на его поверхности иммуноглобулина ICAM-1. Это наблюдение является серьезным доказательством того суждения, что нарушение морфологической и функциональной целостности клапана связано с процессами лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий и изменениями макрогемодинамики. Захват лейкоцитов в капиллярах и/или их адгезия в венулах могут приводить к окклюзии капилляров и клеточной гипоксии, вызывая тем самым повреждение тканей. Аккумуляция лейкоцитов в коже больных с ХВН (формирующиеся трофические расстройства) подтверждают мнение о том, что данный процесс может способствовать появлению язвенных дефектов, а не просто быть маркером давно идущего воспалительного процесса. Воспаление, как основной патофизиологический процесс на микроциркуляторном уровне при ХВН, является ответной реакцией на воздействие повреждающего фактора. Как правило, в развитии воспалительного процесса можно выделить три стадии:

1) сосудистая, характеризующаяся расширением (вазодилятацией) сосудов микроциркуляторного русла (венул, артериол, капилляров);

2) клеточная, при которой отмечается процесс миграции нейрофилов к пораженному участку;

3) восстановительная, характеризующаяся попыткой организма восстановить взаимоотношения клеточных элементов в зоне воспаления через процессы ангиогенеза и пролиферации фибробластов.

Хотя патофизиология ХВН достаточно сложна, очевидно, что нарушение функции сосудистого эндотелия играет ключевую роль в проявлении и прогрессировании микроциркуляторных на рушений.